HLA-B27 como marcador genético para la espondilitis anquilosante y otras espondiloartritis

El término espondiloartritis (anteriormente espondiloartropatía) se refiere a un grupo de trastornos que incluyen espondilitis anquilosante, espondiloartritis axial no radiográfica, espondiloartritis indiferenciada, artritis reactiva y la artritis y espondilitis que pueden acompañar a la psoriasis y enfermedades inflamatorias del intestino. La espondiloartritis también se puede diferenciar en axial y periférica, dependiendo de las regiones de afectación predominantes. La axial incluye tanto espondilitis anquilosante como espondiloartritis axial no radiográfica, basándose en la presencia o ausencia, respectivamente, de anomalías de las articulaciones sacroilíacas en la radiografía simple.

Varios elementos son importantes en la patogénesis de la espondiloartritis, un grupo de enfermedades con diversas manifestaciones clínicas, que involucran varias estructuras diferentes. Estos elementos incluyen interacciones en el contexto de un fondo genético particular entre el microbioma intestinal, las células linfoides innatas y las estructuras anatómicas que son objetivos de la enfermedad. Esas estructuras incluyen, para espondiloartritis axial, las entesis a lo largo del esqueleto axial, y para espondiloartritis periférica, las articulaciones periféricas. En los sitios anatómicos donde se desarrolla la fisiopatología, los principales mediadores que se encuentran son la ciclooxigenasa (COX), el factor de necrosis tumoral (TNF)-alfa, interleucina (IL)-17, IL-17A, IL-22, IL-23, entre otros.

Los factores genéticos tienen una importancia abrumadora en la susceptibilidad a la espondilitis anquilosante. Los parientes de 1er, 2do y 3er grado de los pacientes con la espondilitis anquilosante tienen un riesgo notablemente mayor de desarrollar la enfermedad (riesgos relativos de 94, 25 y 4, respectivamente). El modo de herencia es poligénico con interacción multiplicativa entre loci. La asociación con el gen del antígeno leucocitario humano (HLA) -B27 fue reconocida en 1973 y tiene la asociación más fuerte con la enfermedad (~90%). La contribución general a la heredabilidad de espondilitis anquilosante por HLA-B27 se estima en aproximadamente entre un 20%, siendo más frecuente en hombres que en mujeres.

El polimorfismo genético HLA-B27 está presente en aproximadamente 80 a 95% de los pacientes con espondilitis anquilosante. Sin embargo, la prevalencia en la población general oscila entre el 5 y 15% dependiendo de la ubicación geográfica. En un estudio de prevalencia realizado en Laboratorio PGM, se detectó el polimorfismo HLA-B27 en el 12% de las muestras de sangre de pacientes con sospecha clínica de espondiloartritis que acudieron a realizarse la prueba a laboratorios y hospitales de la ciudad de Monterrey, Nuevo León durante el año 2017-2018 (datos no publicados).

La frecuencia de HLA-B27 en espondiloartritis axial no radiográfica puede ser ligeramente menor que en la espondilitis anquilosante, la prevalencia estimada gira alrededor del 75 y 85%, por lo que una prueba positiva para HLA-B27 solo no es diagnóstica para espondiloartritis axial no radiográfica, y una prueba negativa para HLA-B27 no excluye tampoco el diagnóstico.

Clínicamente las espondiloartritis se comportan de distintas maneras. Los siguientes datos clínicos son relevantes para establecer una sospecha clínica y establecer un diagnóstico presuntivo:

  • Dolor de espalda de tipo inflamatorio que aparece antes de los 40 años: de inicio insidioso, mejora con ejercicio, no mejora con el descanso y empeora por las noches.
  • Dolor alternante en glúteos: dicho dolor se describe como una alteración entre las regiones glútea izquierda y derecha (que refleja una sacroileítis alterna) en lugar de permanecer unilateral.
  • Dolor en el talón causado por entesitis: el dolor en el talón debido a entesitis se presenta como dolor o sensibilidad en el talón que involucra la inserción del tendón de Aquiles y/o la fascia plantar en el calcáneo.

 

  • Dactilitis: la dactilitis es una hinchazón difusa de los dedos de las manos o los pies, también llamada "salchicha".
  • Artritis asimétrica predominantemente en las extremidades inferiores: esto incluye una historia pasada o presente de artritis, especialmente si es oligoarticular, asimétrica y predominantemente de extremidades inferiores, lo que es más característico de la artritis asociada con espondiloartritis.
  • Uveítis anterior (iritis): esto es más útil si la uveítis fue diagnosticada por un experto en uveítis, como un oftalmólogo, generalmente mediante un examen con lámpara de hendidura.
  • Enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa: historial pasado o presente de enfermedad de Crohn verificada o colitis ulcerosa, que aumenta la probabilidad de espondiloartritis axial.
  • Psoriasis: psoriasis pasada o presente, que aumenta la probabilidad de espondiloartritis axial.
  • Buena respuesta de los síntomas del dolor a los antiinflamatorios no esteriodeos (AINES).
  • Antecedentes familiares de espondiloartritis: una historia familiar positiva se define como la presencia en un familiar de 1er o 2do grado de un diagnóstico de espondiloartritis, uveítis, artritis reactiva, psoriasis o enfermedad inflamatoria intestinal.

El diagnóstico de espondilitis anquilosante es altamente probable en un paciente que presenta antes de los 45 años un historial de dolor de espalda mayor a 3 meses de evolución, polimorfismo genético del antígeno leucocitario humano (HLA)-B27 positivo y erosiones obvias y/o fusión de las articulaciones sacroilíacas en radiografías simples.

El diagnóstico de espondiloartritis axial no radiográfica podría realizarse en un paciente con todas las características anteriores, en ausencia de hallazgos positivos de la articulación sacroilíaca en la radiografía simple, si se detectaran anormalidades típicas de la sacroileítis por resonancia magnética de las articulaciones sacroilíacas.

Otros hallazgos también pueden contribuir a hacer el diagnóstico en pacientes que carecen de una, o incluso dos, de las características antes mencionadas. Sin embargo, el diagnóstico es poco probable en ausencia de los tres hallazgos típicos (dolor de espalda inflamatorio, HLA-B27 y cambios en la imagen de la sacroileítis).

Estudios complementarios de laboratorio como la proteína C reactiva y la eritrosedimentación globular, son útiles para evidenciar el origen inflamatorio de los síntomas.

Dentro del diagnóstico diferencial de las espondiloartitis, se consideran las siguientes patologías:

  • Fibromialgia / mialgia
  • Hiperostosis esquelética difusa idiopática
  • Fracturas vertebrales por compresión
  • Infecciones de la articulación sacroilíaca
  • Osteítis condensante
  • Fracturas óseas por insuficiencia
  • Osteocondritis erosiva y nódulos de Schmorl
  • Fiebre mediterránea familiar

La fibromialgia puede asociarse con dolor de espalda, dolor crónico generalizado y los puntos dolorosos sensibles, que simulan algunos de los hallazgos de entesitis. Sin embargo, el patrón de dolor no es el típico de las espondiloartritis, los puntos sensibles a la fibromialgia generalmente se pueden distinguir de la entesitis con un examen musculoesquelético completo y los pacientes con fibromialgia carecen de los cambios en la imagen o de marcadores de fase aguda de la inflamación elevados. Además, con poca frecuencia se observa una respuesta a los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) o solo es modesta cuando está presente, a diferencia de la buena respuesta típica de muchos pacientes con espondiloartritis axial. Por otro lado, la fibromialgia puede coexistir con espondiloartritis en aproximadamente 4 a 25% de los casos.

En laboratorio PGM contamos con la prueba de HLA-B27 para la evaluación de pacientes con sospecha de espondiloartritis.

 

 

Referencias:

T Yu, D. Tubergen A. (2018) Diagnosis and differential diagnosis of axial spondyloarthritis (ankylosing spondylitis and nonradiographic axial spondyloarthritis) in adults. UpToDate. Recuperado de: https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-differential-diagnosis-of-axial-spondyloarthritis-ankylosing-spondylitis-and-nonradiographic-axial-spondyloarthritis-in-adults?topicRef=7792&source=see_link

T Yu, D. Tubergen A. (2018) Pathogenesis of spondyloarthritis. UpToDate. Recuperado de: https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-spondyloarthritis?search=hla%20b27&source=search_result&selectedTitle=1~62&usage_type=default&display_rank=1#H204843856

 

 

 

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