Tos crónica y tuberculosis pulmonar

La tuberculosis pulmonar es una infección altamente contagiosa y grave causada por un grupo de micobacterias llamadas Mycobacterium tuberculosis complex. Las micobacterias son una variedad de microorganismos similares a las bacterias con características biológicas distintas que las hacen más agresivas y potentes, capaces de causar infecciones pulmonares diseminadas a todo el cuerpo que pueden llegar a causar la muerte si no son atendidas de manera oportuna. El síntoma clásico es la tos con o sin flema de 2 o más semanas de duración y se confunde comúnmente con sinusitis, reflujo gastroesofágico, asma, alergia o neumonía clásica y atípica.

La tuberculosis pulmonar es un problema de salud pública importante en todo el mundo. Se dice que el 32% de la población a nivel mundial padece o ha padecido la enfermedad, de éstos el 54% es resistente al tratamiento. Anualmente se enferman de 8 a 10 millones de personas y mueren 1.6 millones enfermos de tuberculosis pulmonar. En países en vías de desarrollo como México, la enfermedad es muy prevalente debido a que la mayoría de los casos son detectados en forma tardía, además de que la enfermedad es altamente contagiosa. Actualmente existe una gran cantidad de casos resistentes al tratamiento de primera línea, por lo que la tendencia actual es realizar el diagnóstico temprano mediante pruebas moleculares que detectan el ADN de las micobacterias causantes de la enfermedad con un desempeño superior a los estudios tradicionales como la baciloscopia BAAR y el cultivo.

La enfermedad se contagia al entrar en contacto con las secreciones respiratorias de una persona enferma que estornuda y tose constantemente dentro de ambientes cerrados como el hogar, oficinas, hospitales, asilos, etc. 30 a 40% de las personas que conviven de manera estrecha con un familiar o paciente portador de Mycobacterium tuberculosis complex desarrollan la enfermedad.

La vacuna BCG que se aplica al nacer protege principalmente contra la tuberculosis meníngea del recién nacido, por lo que la protección dura poco tiempo y no evita la infección pulmonar adquirida en la comunidad.

El riesgo de contraer la enfermedad es mayor en adultos mayores y en pacientes que padecen diabetes, desnutrición, cáncer, VIH o que toman tratamiento inmunosupresor para enfermedades inflamatorias, reumatológicas, cáncer, etc. De igual manera, cualquier persona sana sea infante o adulto tiene riesgo de infectarse ante una exposición constante, como sucede con los familiares de pacientes con tuberculosis pulmonar, trabajadores de la salud, médicos, enfermeras, estudiantes, militares, etc.

No todas las personas desarrollan la infección ante la primera exposición (primoinfección), debido a que el sistema inmunológico se encarga de controlar al Mycobacterium tuberculosis complex de manera eficiente encapsulándolo en el pulmón, sin embargo ante un periodo de inmunosupresión (una baja de defensas), la infección latente puede desarrollarse causando tuberculosis pulmonar.

Los síntomas típicos son tos con o sin flema con duración de 2 o más semanas. Comúnmente, los casos de tuberculosis pulmonar son mal diagnosticados al inicio y muchos pacientes son tratados incorrectamente por sinusitis, reflujo gastroesofágico, asma, alergia o neumonía.

Posteriormente, la infección avanza y se agregan otros síntomas como; cansancio, malestar general, dolor de pecho, fiebre, sudoración y pérdida de peso. La infección comienza a erosionar el tejido pulmonar provocando “cavernas”, las cuales sangran hacia los bronquios y pueden llegar a causar tos con sangre. Frecuentemente, es hasta este momento cuando la sospecha de tuberculosis pulmonar se vuelve clara y finalmente el paciente es sometido a las pruebas de laboratorio y de imagen adecuadas para corroborar el diagnóstico.

Además de infectar el tejido pulmonar, las micobacterias pertenecientes al grupo Mycobacterium tuberculosis complex pueden causar infecciones urinarias y del riñón, del intestino, de las articulaciones y el hueso, del cerebro y de otras partes del cuerpo que puedan estar expuestas por diseminación interna (sangre o linfáticos) contaminación, ingestión, inoculación, procedimientos quirúrgicos, etc. En estos casos los síntomas pueden variar dependiendo de la zona afectada.

La infección es progresiva y si no es tratada adecuadamente puede diseminarse al resto de los órganos provocando sepsis, falla orgánica múltiple y muerte en semanas o meses. Aquellos pacientes que padecen otras enfermedades debilitantes además de tuberculosis, tienden a desarrollar complicaciones severas rápidamente.

Con relación al diagnóstico, de manera inicial ante un caso sospechoso de tos con o sin flema de 2 o más semanas de duración se realizan pruebas de escrutinio tales como radiografías de tórax y los estudios microscópicos de baciloscopía para bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR) en una o varias muestras de expectoración (flema producida por tos) matutina. Sin embargo, en una gran cantidad de casos los pacientes tienen pocas micobacterias en la muestra de expectoración y pueden pasar desapercibidas en al analizarlas en el microscopio, lo cual puede prolongar el periodo de contagio, así como la progresión de la enfermedad.

Debido a la baja sensibilidad diagnóstica de los estudios microscópicos tradicionales, las agencias internacionales de salud pública tales como la OPS, OMS, PAHO, CDC y la Secretaría de Salud de México, recomiendan realizar estudios moleculares para detectar el ADN de las micobacterias con el objetivo de incrementar la potencia de detección y lograr un diagnóstico oportuno.

Entre más rápido sea el diagnóstico, más tempranamente se comienza con el tratamiento y por consiguiente menor el riesgo de complicaciones y contagio a contactos cercanos.

Afortunadamente, la tuberculosis pulmonar es una enfermedad 100% curable cuando se diagnostica a tiempo y se trata de manera adecuada con una terapia combinada de antibióticos de larga duración, siempre y cuando las micobacterias causantes de la infección sean sensibles al tratamiento.

Actualmente la tuberculosis multi-resistente a tratamiento antibiótico antifímico de 1ª y 2ª línea se ha vuelto endémica en México, por lo que es necesario hacer estudios adicionales antes de seleccionar el tratamiento, evitando así el fracaso terapéutico y la aparición de complicaciones.

Para establecer un tratamiento adecuado, es necesario conocer si el Mycobacterium tuberculosis complex detectado en un paciente es sensible o resistente al tratamiento.

Para evitar el tiempo de espera de los resultados del cultivo y las pruebas de sensibilidad (un mes aproximadamente) y la posible falla al tratamiento inicial, las agencias internacionales de salud pública recomiendan realizar estudios moleculares que detectan el ADN de Mycobacterium tuberculosis complex y pueden identificar si éste es sensible o resistente a la rifampicina, el cual es antibiótico más importante y de mayor efectividad en la terapia combinada para la tuberculosis pulmonar.

La ventaja de los estudios moleculares de ADN recae en su capacidad de detectar la menor cantidad posible de micobacterias con gran exactitud en una muestra simple de expectoración, además de ofrecer resultados disponibles en un lapso mínimo de 3 horas incluyendo la determinación de la resistencia a rifampicina.

Para llevar evitar la transmisión de la infección además del lavado de manos, uso de tapabocas, guantes, lentes de seguridad y bata al entrar en contacto con una persona enferma o con sospecha de tuberculosis pulmonar, la medida más importante para disminuir el riesgo de contagio es que toda persona que presente tos con o sin flema de 2 o más semanas de duración se realice estudios de detección rápida de Mycobacterium tuberculosis complex y su posible resistencia a rifampicina en una muestra de expectoración.

El diagnóstico rápido con pruebas moleculares de ADN puede definir si el paciente es sensible o resistente a tratamiento con rifampicina, lo cual permite al médico tratante ofrecer de manera inmediata el tratamiento de elección para el paciente, lográndose una rápida mejoría de la infección. El objetivo de dar un tratamiento adecuado de manera inmediata es que el paciente pase a un estado no contagioso para los contactos cercanos y comience a recuperarse hasta conseguir la curación total de la enfermedad.

En laboratorio PGM contamos con la prueba molecular a base de amplificación de ácidos nucleicos (PCR) para detectar y confirmar la infección por Mycobacterium tuberculosis complex incluyendo la identificación de resistencia a rifampicina.

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